皆様いかがお過ごしでしょうか。マクウィニー家庭医療学輪読会のお時間です。第六章を三回に分けて学習していきました。

第一部では、「苦しみ」を取り扱った部分を勉強しました。以下、学んだ内容の要約です。

• 患者は自身の身体が病におかされたとき、以前は出来ていたことが出来なくなる、または難しくなることにより、自身の身体と自分自身が一致していない状態であるように感じる。これが患者の体験である。
• 近年では病誌の中で患者の体験が語られる。その内容は医療者が読むには少々つらい内容であることがしばしばある。病誌は様々な形態をとり、紙媒体の他にブログ、SNSなどがある。
• 「疾患」と言うとき、患者を病理学的観点から定義、ラベリングしている（これは現在の医学教育において訓練されていることである）。一方、「病気」と言うとき、患者の体験に注意を向けている（医療者が、患者は一連の物語を持っているということを意識している）
• 医師は患者の体験に耳を傾け、共感し、“想像”することが重要であり、また、そのためには患者自身からその話を引き出す（つまり、自分の口で体験を語らせる）工夫が必要である。

第二部では、前回同様「苦しみ」を扱った章の続きと，「癒す者」について、を学習しました。以下、その要約です。

• 苦しみの三相

①心身は一つであり、人間はその全体で苦しむ。

②深刻な被害をもたらすかもしれない苦痛に遭っているときに苦しむ。

③いかなる局面にも関連して苦しむ。

• 脅威を感じるだけで終わるのではなく、抗う必要がある。苦しみの物語を語ることは抵抗の一つの形態であり、それは脅威を表現すると共に抵抗を表す。③に関連して、苦しみは社会的側面を持つ。
• 医師にとって、苦しみは患者の感じる疼痛・疾患のことである。しかし、実際は疼痛・疾患が、数多の要因に依って苦しみを引き起こす。原因不明であるために匙を投げられると患者の苦しみは増大する。
• 身体の機能喪失が意味するところは個々人に依って異なる。
• 本来であれば回避可能であった過ちによる苦しみはより大きく、最も苦しいのは自分が代わりに受けられたらいっそ楽であるとさえ思える身代わりの苦しみである。
• 『夜と霧』の作者であるVictor Frankl 曰く、「ほとんど全て苦しみはその意味付けができれば耐えられる」
• 苦しみは身体的かつ精神的で不可分であるという理解が必要なので、どのような苦しみかを知るには本人から聞き出すしかない。
• 医師は身体的な苦しみを取り除くことだけで満足してしまうことが多い
• 自然治癒力は身体的傷だけでなく、精神的傷をも癒す。
• その癒しを妨げるものを取り除くことが必要である。
• 身体的な癒しは例えば、縫合、整復、排膿など
• 精神的な癒しは例えば、悲しみを抑圧しないこと
• 家庭医に必要な癒す者としての資質

①早期診断やリハビリテーションも含んだ意味での技術の熟練が患者の身体を癒すことへと繋がる。

②傾聴や話をさせるといったコミュニケーション技能が患者の精神を癒すことへと繋がる。

• しかし、技術だけでは不十分である。
• 苦しみへの気付き、苦しみが持つ意味の理解、必要な時にそこにいること、希望を与えることが癒す者になるということ。
• 苦しみへの気付きとは、苦しみへと関心を払う、違いを認めるということ。
• 意味の理解とは、患者の持つナラティヴ（物語）に耳を傾けるということ。
• 「そこにいる」とは、献身と関与のこと。例えば、夫婦、親子、教師-生徒といった関係に現れる。
• 希望を与えるとは、病気の経験を通して得られた新たなものを見出す手助けをするということ

第三部は、章の終わりで、「癒し」について更に深く掘り進めていく。

• 感情的に患者と関わらないために医師が自らの感情を抑圧することは、癒す能力を阻害する。
• 問題は「癒す関与とは何か」と「感情的関与の落とし穴をどう避けるか」の2点から成る。
• 癒す関与→気配りと存在

・非利己的な、個人の感情を出さない愛の表明＝気配り

・注意力の全てを患者に集中し最大の敬意を持って治療する＝存在

• “落とし穴”に遭遇するのは我々の利己的な感情が関与する時

・利己的感情は容易く人間関係に入り込むため、捉え難い。

例)度が過ぎた熱心さ、上から目線で分析すること、良かれと思って行われる余計なこと

• 利己的感情は無意識的なものであるから難しい

“落とし穴”を避けるためには自分自身の性質の中で最もつらい部分に向き合うこと、つまり、努力して自覚することが必要。

• 癒しについて、スピリチュアルな側面への言及は普通に行われる。
• スピリチュアルな経験は、自身の外側にある力や影響の存在を畏敬の念や深遠な意味の感覚を伴って感じること。

医師にとってスピリチュアルな感覚は、自然の持つ癒す力の存在に触れるなかでの畏敬と崇敬の念、言い換えれば、“聖地にいる感覚”である。

• 真か偽かを問わず、スピリチュアリティは人生の日頃の行為に現れる。
• 重篤な病気が痛みを伴う自省の機会になることはしばしばあり、その内省の中で患者は道徳的孤独を感じる。これは宗教的経験と病気との類似点である。
• 患者苦しみ全体に気付き、臆することなく取り組み、患者にとって深い意味があると理解することで、医師は患者に癒しをもたらすことができる。
• 医学的決定を関わる者全員で分け合う。
• 患者自らに病気の物語を語らせることで医師は何かを与えることができる。
• 歴史的には、癒す者の役割をシャーマンなどが担ってきた。
• 何らかの厳しい試練を乗り越えて、恍惚状態を経験したシャーマンには癒す力が与えられた。
• “ありのままの人生や自然”を経験することで癒す力を得られる。